申请幼儿园名称：__________________________________

通信地址：                                        直接主管部门：                

所在地区：______________省________________市（县）_________________区（镇）

幼儿园性质：1、公办    2、民办公助     3、民办      4、其他_____________

联络人：姓名____________   电话（办）_______________  电话（家）_______________

    手机______________           Email_______________________

一、幼儿园领导相关情况

二、教师队伍结构

三、儿童及班级情况

四、幼儿园生源有关信息

五、园内信息技术配置情况

1、 是否有摄像机                                        □有         □没有

2、 是否有投影仪                                        □有         □没有

3、 是否有专用电脑教室                                  □有         □没有

4、是否有局域网                                        □有         □没有

5、是否有自己的服务器                                  □有         □没有

6、是否能够接入互联网                                  □能         □不能

7、是否有专门的电教人员                                □有     名；□没有

六、园内原有英语教学情况

1、是否开设过英语课                                        □有         □没有

（如果开设过英语课，请继续填写）

2、园内是否有专职的英语教师                                □有     名；□没有

3、园内英语课选用的教材名称_________________________

4、园内英语课的频率        __________次／周，_________分钟／次

5、园内英语课开设的范围      □小班     □中班      □大班   □其他___________

七、办园宗旨与特色

八、附录材料

1、 幼儿园一日生活安排表

2、 幼儿园有关的管理制度

申请人签字

日期

单位公章